les APPLICATIONS DU PRF EN DENTISTERIE RÉGÉNÉRATIVE
Le PRF (Plasma Riche en Fibrine) a transformé les protocoles de chirurgie orale, mais son impact va bien au-delà : il a donné naissance à de nouvelles approches thérapeutiques en dentisterie et en médecine, ouvrant la voie à une véritable régénération tissulaire.
Aujourd’hui, scientifiques et cliniciens explorent sans relâche le potentiel exceptionnel de cette technique, repoussant les limites des pratiques traditionnelles.
Parmi les avancées majeures, les greffes de gencives et les greffes osseuses ont été réinventées grâce aux principes de la dentisterie régénérative, portés par le Dr Joseph Choukroun. Visionnaire, il a su créer une communauté médicale engagée, faisant évoluer les mentalités et les techniques autour de cette innovation majeure.
Table des matières
LE PRF POUR LA GESTION DES ALVÉOLES SUITE AUX EXTRACTIONS DENTAIRES
Les propriétés de cicatrisation et les avantages de l’utilisation de la PRF (fibrine riche en plaquettes) sont exploitées pour améliorer la réparation osseuse des alvéoles vides après une extraction dentaire, tout en limitant la perte osseuse.
Des recherches récentes ont montré que la principale cause de la résorption tridimensionnelle rapide de l’os alvéolaire après l’extraction d’une dent est principalement liée à une diminution du flux sanguin, conséquence de la perte de cette dent.
Dans l’os alvéolaire, le ligament parodontal, appelé desmodonte, fournit la majorité de l’apport sanguin. Lorsqu’une dent est extraite et que ce ligament est retiré, une perte osseuse rapide et importante se produit, surtout au niveau des parois osseuses buccales fines.
L’utilisation du PRF offre plusieurs options de traitement :
- Le PRF peut servir de biomatériau de greffe unique, en comblant l’alvéole dentaire avec des membranes de a-PRF.
- Le PRF peut être associé à différents types de greffons osseux de comblement pour limiter les modifications tridimensionnelles après l’extraction.
Le protocole considéré comme standard, décrit par le Dr Joseph Choukroun, consiste en un mélange d’os de banque et de i-PRF, avec une couverture par des membranes de a-PRF pour parfaire la reconstruction.
Cependant, toutes les reconstructions peuvent également être réalisées avec différents types de greffes osseuses et biomatériaux, allant des substituts synthétiques ou animaux aux autogreffes.
Il est à noter que les prélèvements au niveau du menton, du crâne (partie pariétale) ou de l’os iliaque sont souvent trop complexes, c’est pourquoi les matériaux de comblement d’origine synthétique, animale ou issus de banques osseuses sont généralement préférés.
Note : Les protocoles de comblements alvéoles dentaires sont décrits plus spécifiquement dans le chapitre: “greffes osseuses pré implantaires“.
L’UTILISATION DE PRF DANS L’ÉLÉVATION DU PLANCHER DU SINUS (SINUS LIFT)
Nous disposons de plus de trente ans d’expérience depuis la première intervention d’élévation du plancher du sinus maxillaire, aussi appelée sinus lift ou comblement de sinus.
Cependant, cette procédure comporte encore certains risques. Heureusement, de nouveaux protocoles intégrant le PRF permettent d’optimiser la cicatrisation et de l’accélérer, notamment chez les patients âgés ou affaiblis par des pathologies qui réduisent leur vascularisation, comme le diabète équilibré ou un taux élevé de cholestérol. Chez ces patients, la régénération tissulaire est moins efficace, mais l’utilisation du PRF peut grandement améliorer la cicatrisation, même si ce n’est pas une solution parfaite.
Pour réparer de petites déchirures de la membrane de Schneider, on utilise également des membranes de a-PRF, ce qui s’est avéré très efficace.
Concernant l’association de biomatériaux osseux avec le PRF pour l’élévation du sinus, le greffon est souvent saturé de PRF sous différentes formes, apportant un grand nombre de plaquettes et de cellules cicatricielles. Le Dr Joseph Choukroun recommande notamment l’utilisation de S-PRF (PRF liquide sans anticoagulant) pour lier les granules d’os, comme ceux issus de banques ou d’allogreffes, en créant une sorte de treillis de fibrine qui entoure ces particules. On peut aussi ajouter de l’I-PRF pour augmenter la présence de macrophages, leucocytes et cellules souches.
Plusieurs types de biomatériaux osseux sont utilisés pour réaliser ces greffes, qu’elles soient unilatérales ou bilatérales, afin de compenser la résorption osseuse liée à l’âge ou à des pertes dentaires. On trouve des substituts synthétiques, des xenogreffes (d’origine animale), des allogreffes (d’origine humaine), ou encore des autogreffes (prélevées sur le patient lui-même, par exemple au menton ou à la hanche).
Les membranes de collagène sont souvent employées comme barrière pour protéger le greffon et empêcher la migration des cellules gingivales. La question se pose alors : le PRF peut-il remplacer ces biomatériaux classiques en formant une matrice uniquement à partir de fibrine du sang du patient ?
Après dix ans d’études cliniques, il apparaît que le PRF peut être utilisé seul comme matériau de greffe, mais il est généralement associé à des particules osseuses pour mieux maintenir l’espace et favoriser la formation de nouveaux vaisseaux sanguins dans la zone opérée.
Pour préparer une élévation de sinus, deux types d’examens sont possibles :
- Un examen radiologique 2D classique, comme un panoramique dentaire, réalisé en cabinet.
- Un examen 3D plus précis, comme le Cone Beam, effectué par un spécialiste en radiologie, qui permet d’étudier en détail la mâchoire supérieure et inférieure, ainsi que la cavité buccale, pour repérer d’éventuelles anomalies ou particularités anatomiques.
Dans le cas d’un sinus lift, il est important d’évaluer notamment le maxillaire supérieur, les fosses nasales, et les sinus (maxillaires, ethmoïdaux, sphénoïdaux et frontaux). La présence d’obstructions comme un gros cornet moyen ou des polypes n’empêche pas forcément la procédure, sauf si cela gêne la respiration ou indique une pathologie. En revanche, une sinusite aiguë ou chronique peut constituer une contre-indication, sauf si l’intervention permet de traiter la cause. Le rôle du radiologue est crucial pour diagnostiquer toute lésion ou infection.
Pourquoi utiliser le PRF pour les sinus atrophiés ? Parce qu’après une perte osseuse importante due à des maladies parodontales ou à l’extraction dentaire, l’os devient très fin, rendant la pose d’implants difficile. La solution consiste alors à augmenter le volume osseux par une greffe, en utilisant un biomatériau vivant et vascularisé dans le sinus.
Concernant la technique chirurgicale, plusieurs options existent :
- La voie crestale (technique de Summers), moins invasive mais réalisée en aveugle.
- La voie latérale (technique de Caldwell-Luc), plus invasive mais plus accessible, permettant d’accéder directement au sinus.
L’intervention comprend généralement une anesthésie, une incision, le décollement d’un lambeau, la pose du greffon enrichi en PRF (souvent appelé « sticky bone » pour sa consistance plastique), puis la fermeture par sutures. La membrane de fibrine A-PRF peut aussi être utilisée pour refermer la fenêtre d’accès ou réparer d’éventuelles perforations de la membrane de Schneider, qui tapisse le sinus.
Il est souvent possible de placer un implant en même temps que l’élévation du sinus, puis de poser une prothèse (comme un bridge) immédiatement après, dans le cadre d’une mise en charge immédiate.
En ce qui concerne les complications, elles peuvent inclure des hématomes, saignements, perforations de la membrane de Schneider ou infections. La perforation est la complication la plus fréquente et peut entraîner une sinusite ou une inflammation. L’utilisation du PRF dans le greffon aide à réduire ces risques, en améliorant la cicatrisation, en évitant la migration des granules, et en rendant la zone opérée plus stable.
En résumé, le PRF est un outil précieux pour améliorer la réussite des élévations de sinus, en favorisant une meilleure cicatrisation et en limitant les complications.
Photo : Double comblement de sinus avec un greffon enrichi de PRF.
Cas clinique de bridge complet en céramique sur des implants avec les nouvelles techniques de MCI (Mise en Charge Immédiate).
Ici la chirurgie pré-implantaire par SINUS LIFT (Comblement de sinus) et l’adjonction de PRF (Plasma Riche en Plaquettes).
Le sinus lift est une intervention préparatoire à la pose des implants pour augmenter le volume osseux. Les PRF apportent les facteurs cicatriciels indispensables à la néo formation d’os dans des concentrations supra physiologiques.
Le patient est sous sédation intra veineuse. Un prélèvement sanguin est effectué. Les tubes sont centrifugés à des vitesses différentes pour faire des membranes fibrineuse de aPRF et un substrat liquide de iPRF. Le aPRF et le iPRF vont servir à apporter des éléments sanguins cicatriciels en supra concentration dans les sites chirurgicaux et dans le greffon osseux.
Utilisation de deux types de greffon : os de banque et biomatériaux alloplastique synthétique.
L’UTILISATION DU PRF POUR LE TRAITEMENT DES RÉCESSIONS MUCO-GINGIVALES
La nouvelle technique chirurgicale pour la régénération des tissus mous, notamment la gencive attachée et la muqueuse, appelée FASTP (Fibrin Assisted Soft Tissue Promotion), apporte des améliorations importantes en chirurgie esthétique et plastique du contour gingival (chirurgie muco-gingivale).
Les nombreux essais cliniques randomisés ont montré que cette méthode favorise fortement la cicatrisation des plaies des tissus mous. Cette capacité est exploitée pour accélérer la régénération des récessions muco-gingivales.
Après plusieurs années d’expérience clinique avec le PRF, une nouvelle approche chirurgicale a été développée, connue sous le nom de FASTP, ce qui peut se traduire par « optimisation de la régénération des tissus mous induite par la fibrine ».
Le principe consiste à insérer des membranes de fibrine issues de l’A-PRF dans la muqueuse à l’aide d’une technique de tunnellisation, avec ou sans prélèvement de gencive attachée au palais, tout en effectuant une traction des tissus mous.
Cette traction, réalisée à l’aide de sutures complexes (type Apical Mattress), combinée à la stimulation de la régénération tissulaire grâce au PRF, permet d’obtenir un recouvrement optimal des récessions muco-gingivales.
Photo : Déroulement d’une chirurgie des gencives avec l’utilisation du PRF.
- Étape 1 : L’augmentation de gencive lorsque les racines sont dénudées et sensibles.
- Étape 2 : Des injections de PRF viennent compléter la stimulation de cette ingénierie cellulaire cicatricielle.
- Étape 3 : Le résultat final.
L’UTILISATION DU PRF POUR LA RÉGÉNÉRATION PARODONTALE
Au cours des vingt dernières années, on a constaté une augmentation de la fréquence des parodontopathies, principalement en raison de l’allongement de l’espérance de vie.
Pour traiter les défauts infra-osseux et les furcations des racines dentaires, on utilise aujourd’hui des agents biologiques et des facteurs de croissance présents dans le PRF.
Ce progrès s’appuie sur des études pionnières qui ont d’abord introduit le concept de régénération tissulaire guidée (GTR) à l’aide de membranes de collagène, avec ou sans matériaux de greffe osseuse.
Ensuite, les facteurs de croissance et autres agents biologiques ont été intégrés comme options pour régénérer les défauts péri-radiculaires et les furcations.
Environ 20 ans après l’utilisation initiale de premiers concentrés plaquettaires comme le PRP, le PDGF ou l’EMD (dérivés de matrice d’émail), ce sont aujourd’hui les concentrés de deuxième génération, comme le PRF, qui sont étudiés pour la régénération des tissus parodontaux.
Le PRF a récemment été utilisé dans le traitement des parodontites. Les membranes de fibrine issues de l’A-PRF contiennent des facteurs de croissance autologues en concentration très élevée. Leur forme membraneuse facilite leur insertion dans les lésions osseuses angulaires.
De plus, il a été montré que le réseau de fibrine sert de matrice temporaire, favorisant la création d’espace, la formation de nouveaux vaisseaux sanguins (angiogenèse) et la coagulation dans les poches parodontales.
Les essais cliniques randomisés ont confirmé l’efficacité du PRF pour la régénération et la réparation des défauts infra-osseux et des furcations.
Les études comparatives montrent que cette méthode permet de réduire la profondeur des poches parodontales et d’améliorer le niveau d’attachement gingival, que ce soit seule ou en association avec d’autres biomatériaux.
L’UTILISATION DE PRF DANS LA POSE D’IMPLANT DENTAIRE
L’utilisation du PRF favorise la formation de nouveaux vaisseaux sanguins (angiogenèse) et accélère la cicatrisation des tissus autour des implants dentaires. Son action est bénéfique pour la réparation de l’os lors de l’intégration de l’implant (ostéointégration) ainsi que pour l’amélioration des tissus mous environnants.
Les protocoles de traitement sont ainsi plus rapides, et la durabilité à long terme est renforcée grâce à une meilleure qualité des tissus osseux et gingivaux.
Les implants dentaires sont aujourd’hui la solution privilégiée pour remplacer des dents manquantes. Malgré quelques aléas possibles, l’ostéointégration osseuse est désormais presque certaine, ce qui n’était pas toujours le cas auparavant.
Les praticiens se concentrent désormais sur la rapidité et la qualité de cette intégration. Les techniques chirurgicales visent à améliorer la qualité de l’os pour assurer une stabilité optimale dès la pose de l’implant.
Cela permet de réduire le délai avant la mise en charge de l’implant, avec des options comme la mise en charge précoce à 6 semaines ou même immédiate.
Les interventions chirurgicales ont été perfectionnées, notamment pour assurer une stabilité esthétique durable, qui dépend notamment du type de gencive (biotype parodontal), ainsi que de la quantité et de la qualité de l’os supportant l’implant.
La gestion des tissus gingivaux autour de l’implant est également cruciale. Il est aujourd’hui reconnu que la vascularisation de l’os et des tissus gingivaux est essentielle pour garantir la stabilité à long terme.
Les connaissances actuelles mettent en avant l’importance de la relation symbiotique entre l’os et les tissus mous pour préserver l’intégrité de l’implant. En effet, l’os soutient les tissus mous, qui à leur tour renforcent la stabilité de l’os.
Il est donc primordial de bien gérer les sites implantés pour optimiser la santé de l’os et des tissus gingivaux.
L’apport de PRF et PRP joue un rôle clé dans cette démarche, car ces concentrés sanguins favorisent la formation de nouveaux vaisseaux sanguins, ce qui améliore la vascularisation des tissus. Cela augmente la vitalité et la qualité des tissus mous et durs, contribuant ainsi à la réussite à long terme des implants.
L’UTILISATION DE PRF DANS LA RÉGÉNÉRATION OSSEUSE GUIDÉE
La Régénération Osseuse Guidée (ROG), également appelée GBR, joue un rôle essentiel en dentisterie régénérative depuis le milieu des années 1980. Son principe repose sur l’utilisation de membranes de collagène barrières, qui empêchent le tissu gingival, qui pousse rapidement, d’envahir la zone de l’os en croissance plus lente. Cela permet de favoriser la régénération osseuse.
Ces techniques sont couramment employées dans la reconstruction osseuse avant la pose d’implants dentaires. Les protéines morphogénétiques osseuses (BMP), notamment la BMP-2, sont considérées comme des références pour stimuler la formation de nouvel os. Par ailleurs, l’utilisation de concentrés plaquettaires autologues, comme le PRP et le PRF, a montré qu’ils améliorent l’angiogenèse, c’est-à-dire la formation de nouveaux vaisseaux sanguins après une intervention chirurgicale. Cela en fait un élément clé dans la régénération osseuse.
Concernant le PRP liquide, son utilisation dans la ROG est parfois discutée, car la présence d’anticoagulants peut poser problème, alors que le caillot de fibrine formé lors du PRF est souvent préféré. La deuxième génération, le PRF, est particulièrement appréciée en dentisterie pour ses protocoles de préparation sous forme de membranes de fibrine, qui facilitent la régénération.
Enfin, la question de l’ostéo-conduction et de la biocompatibilité des greffons osseux ainsi que des membranes barrières, qu’elles soient résorbables ou non, a été largement étudiée. Aujourd’hui, les biomatériaux utilisés comme greffons ne sont plus considérés comme passifs : lorsqu’ils sont combinés avec le PRF, ils deviennent bioactifs, car ils sont activés par les cellules sanguines et les facteurs de croissance du patient, ce qui optimise leur capacité à favoriser la formation osseuse.
Photo : Régénération osseuse guidée avec l’utilisation du PRF suite à la perte de l’os après l’extraction des dents du menton.
LA MISE EN CHARGE IMMÉDIATE D’UNE PROTHÈSE COMPLÈTE GRÂCE AU PRF
La réhabilitation dentaire chez les patients souffrant d’un édentement complet reste un défi important pour les praticiens. On estime aujourd’hui que plus de 20 % des personnes âgées de 65 ans et plus ont perdu toutes leurs dents. Avec le vieillissement de la population, ce chiffre ne fera qu’augmenter.
Selon le protocole du Dr Alain Simonpieri, la stabilité initiale des implants dentaires dans l’os naturel est améliorée en posant une prothèse immédiate, c’est-à-dire une arcade dentaire complète fixée directement après l’implant. Cela permet de réduire les micro-mouvements à moins de 200 microns, ce qui constitue la base de cette technique.
Les méthodes chirurgicales d’implantation avec mise en charge immédiate permettent d’augmenter la survie des implants et d’améliorer l’aspect esthétique des gencives, en immobilisant très rapidement les implants.
L’objectif principal est d’assurer une stabilité durable des implants tout en conservant une belle apparence pour la prothèse. Pour cela, l’utilisation de fibrine autologue riche en plaquettes (PRF), sous forme de membrane (A-PRF) ou injectable (I-PRF), joue un rôle clé. Ces agents biologiques favorisent une vascularisation précoce des tissus osseux et mous, ce qui optimise l’intégration des implants et leur stabilité à long terme, tout en préservant l’esthétique.
Photo : Mise en Charge Immédiate (MCI) avec l’utilisation du PRF.
CAS CLINIQUE D’UN DOUBLE COMBLEMENT DE SINUS (SINUS LIFT), EXTRACTION DES DENTS, POSE DES IMPLANTS, POSE D’UN GREFFON OSSEUX ENRICHI DE PRF ET POSE IMMEDIATE DUNE PROTHESE DEFINITIVE (MCI).
Sur les radiographies 2D et 3D on voit bien la pertinence des greffes osseuses de comblement de sinus car les 3 derniers implants à gauche et droite au maxillaire supérieure sont intégralement enfouis dans cet os rapporté. Le comblement de sinus bilatéral est le prérequis des reconstruction du sourire avec 2 bridges haut et bas sur 10 implants au maxillaire et 8 à la mandibule avec mise en charge immédiate (MCI).Dans la même intervention ont procède aux extractions, à la pose des implants, à la Régénération Osseuse Guidée (avec un apport d’os: Sticky Bone et iPRF). Ce sont les protocoles de la Dentisterie Régénérative avec des caillots de fibrine de aPRF et du iPRF liquide injectable.
L’UTILISATION DE PRF DANS L’ESTHÉTIQUE ET LE RAJEUNISSEMENT DU VISAGE
Le développement de protocoles de centrifugation à des vitesses plus faibles que celles utilisées pour le PRP a permis la création d’un Plasma Riche en Fibrine liquide, appelé I-PRF, qui peut être injecté dans les tissus mous.
Ce procédé peut servir d’alternative autologue aux thérapies classiques par le PRP. Contrairement à celui-ci, l’I-PRF ne contient aucun additif ni anticoagulant ou inhibiteur connu de la régénération tissulaire.
L’injection d’I-PRF dans le derme ou le tissu conjonctif du visage constitue un protocole clé dans les traitements de rajeunissement cutané. De plus, ces injections, effectuées autour ou dans les cicatrices, sont particulièrement efficaces pour réduire les cicatrices chéloïdes ou d’acné.
On observe également une augmentation du nombre de dentistes formés à l’esthétique du visage. Avec le vieillissement de la population, la préoccupation pour l’apparence esthétique ne cesse de croître. L’utilisation de produits tels que le Botox, les acides hyaluroniques, les fils de PDO (polydioxanone) ou encore PRP est de plus en plus répandue pour les procédures de rajeunissement facial.
Actuellement, on estime que plus de 16 millions de interventions esthétiques sont réalisées chaque année aux États-Unis, et cette tendance devrait continuer à s’accroître avec le vieillissement démographique. Ces techniques deviennent de plus en plus pratiques, économiques et sûres.
L'UTILISATION DE PRF DANS LES DOMAINES DE LA MÉDECINE
Le PRF est principalement utilisé en chirurgie dentaire, mais il est également très couramment appliqué en médecine générale pour diverses indications.
Tout d’abord, le PRF a été employé pour traiter les ulcères douloureux au niveau des jambes. Des études ont aussi montré qu’il pouvait améliorer différents types d’ulcères aux jambes et aux mains.
En chirurgie plastique et médecine esthétique, le PRF est utilisé pour corriger les défauts des tissus mous du visage, comme les rides superficielles, les cicatrices d’acné, ainsi que lors de procédures de lipostructure.
En oto-rhino-laryngologie (ORL), il sert à favoriser la cicatrisation des perforations traumatiques aiguës du tympan.
Dans le domaine de l’orthopédie et de la rhumatologie, le PRF est employé pour traiter les blessures des tendons, l’arthrose du genou, ou encore les déchirures chroniques de la coiffe des rotateurs.
En chirurgie générale, il est utilisé pour la gestion de la cholécystectomie laparoscopique, la réparation du prolapsus vaginal ou encore la réparation de fistules urétra-cutanées.
Ce ne sont là que quelques exemples parmi de nombreuses autres applications du PRF, qui contribue à la régénération dans divers domaines médicaux, au-delà de la dentisterie.
Chaque jour, de nouvelles utilisations sont découvertes. L’histoire de la médecine et de la dentisterie régénérative ne fait que commencer, et le potentiel du PRF est encore en pleine expansion.
IMPORTANT : Utilisation selon la législation du pays
Il est à noter que tous les chapitres concernant l’usage des PRP (Plasma Riche en Plaquettes) et les cellules souches dans les protocoles de médecine régénérative sont rédigés à titre d’information générale.
En effet, la législation de certain pays, dont la France, n’accepte pas encore ces protocoles novateurs alors que de nombreux autres les ont d’ores et déjà validés, de même que toutes les thérapies fondées autour des cellules souchs (Stem cell), en particulier aux USA. Leur usage est pour le moment réservé au milieu hospitalier.
La législation pour leur usage dans les protocoles curatifs semble être plus souple en France et en Suisse et de toute façon, très discuté car les avantages sont indubitables. De nombreux praticiens pionniers oeuvrent pour que les avancées de la législation soient symétriques à celles de la science et de leurs applications thérapeutiques tant curatives qu’esthétiques.